Q-SYC–BZ 203.10-《健康承诺书》

CCS A 12

/SYC

上海美帆游艇俱乐部有限公司企业标准

Q/SYC 保障 203.10-2021

健康承诺书

Health commitment

2 0 2 1 –05 –01 发布    2 0 2 1–05 –01 实施

上海美帆游艇俱乐部有限公司 发布

前  言

本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则   第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由上海市美帆游艇俱乐部有限公司提出。

本文件由上海市美帆游艇俱乐部有限公司归口。

本文件起草单位：上海市美帆游艇俱乐部有限公司。

本文件主要起草人：

范围

本文件提出了关于赛事健康承诺书的相关要求。

本文件适用于上海市美帆游艇俱乐部有限公司。

基本信息

姓名:     

性别：       

单位：

联系电话：                    身

份证件号码：

承诺信息

本人是（赛事名称）的囗参会人员/囗工作人员，本人已知晓并理解、遵守（赛事名称）关于参赛人员（工作人员）健康要求和新冠肺炎疫情防控相关管理规定，郑重承诺以下事项：

本人在健康监测记录表中填写的体温和症状均属实。

本人不属于14天集中隔离观察期或居家隔离观察期内的人群。

本人从未被确诊为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者；或本人既往被确诊为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者但已治愈出院且不属于随访医学观察期内人群。

本人在参加赛事前14天健康监测中体温不曾37，3 ℃，未出现过咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、腹痛、皮疹、黄疸等症状，个人健康情况正常。

本人在（赛事名称）前3/7天内接受过新冠病毒核酸检测，检测结果为阴性。

本人如实回答以下流行病学信息，保证所填报内容真实准确

参加赛事前14天内，是否接触过新冠肺炎确诊病例/无症状感染者/疑似病例？囗是囗否

参加赛事前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？是囗否囗

参加赛事前14天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？是囗否囗

本人在参加赛事期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况，自觉配合工作人员开展相关疫情防控措施。

本人在参加赛事期间自觉遵守中华人民共和国和上海市有关法律及传染病防控各项规定。如本人未遵守以上承诺，愿承担相应法律责任。

本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。

声明人（签字）：                               承诺日期：